Let op: velden met een * zijn verplicht
Ви можете заповнити цю форму не пізніше 14 днів від дати надсилання вам повідомлення про намір стягувати власний внесок. Відповіді, надіслані пізніше, розглядатися не будуть.
U kunt dit formulier invullen tot maximaal 14 dagen na dagtekening van het naar u verstuurde voornemen innen eigen bijdrage. Later verstuurde reacties worden niet in behandeling genomen.
Яку інформацію чи документи ви вважаєте важливими для розгляду вашої відповіді? Це можуть бути банківські виписки, платіжні відомості чи довідки про пільги. У разі, якщо ви несете особливі медичні витрати, ми хотіли б побачити довідку від лікаря та банківські виписки/рахунки про необхідні витрати.
Welke informatie of documenten vindt u relevant voor de beoordeling van uw reactie? Denk hierbij aan bankafschriften, loonstrookjes of afschriften van toeslagen. In het geval u bijzondere medische kosten maakt, ontvangen we graag een doktersverklaring en bankafschriften/rekeningen van de noodzakelijke kosten.
